智慧医保 ——以信息化助力医保高质量发展

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视信息化工作。习近平总书记深刻指出，没有信息化就没有现代化，信息化为中华民族带来了千载难逢的机遇，我们必须敏锐抓住信息化发展的历史机遇，推动信息领域核心技术突破，发挥信息化对经济社会发展的引领作用。国家医保局认真落实习近平总书记重要指示，抢抓机遇，扎实推动医保信息化建设取得新成效，为医保高质量发展提供坚实支撑。

一、准确把握新时代医保高质量发展新要求，把信息化摆在更加重要的位置

习近平总书记在中央政治局第二十八次集体学习上对社会保障包括医疗保障提出了明确要求，指出要坚持系统观念，树立战略眼光，拓展国际视野，科学谋划“十四五”乃至更长时期社会保障事业，加强社会保障精细化管理。这为推进新时代医保高质量发展明确了方向，提供了遵循。医疗保障工作必须顺应时代大势，深入落实习近平总书记重要指示精神，通过信息化建设推动医保高质量发展迈上新台阶。

（一）信息化是推动医保高质量发展的重要引擎

推动高质量发展，是“十四五”时期经济社会发展的主题，也是医疗保障实现新时代新发展的关键所在。从医疗保障自身建设情况看，无论是实现制度规范统一、解决不平衡不充分问题，还是发挥战略购买作用、提高基金使用效能，都需要掌握大账、明确细账，在更大程度上发挥信息化记录、收集、汇总医疗保障全流程数据的作用，为分析决策提供全方位、多层次、宽领域的信息化支撑。特别是在当前面对需求收缩、供给冲击、预期转弱三重压力，以及世纪疫情冲击、百年未有之大变局加速演进等日趋复杂的国内外环境下，更加要求医疗保障进一步树立战略思维，主动在“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局下谋划发展，以信息化建设独有的融合、链接、黏合等功能，打通医疗、医保、医药各领域，有效联接生产、分配、流通、消费各环节，在推进新时代医保高质量发展中发挥更大作用。

（二）信息化是统筹发展和安全的“压舱石”

习近平总书记多次强调，网络安全和信息化是相辅相成的；安全是发展的前提，发展是安全的保障，安全和发展要同步推进。安全和发展是医保事业的“一体之两翼、驱动之双轮”。信息化是实现医保高质量发展的基础性工程，更是守护医保基金安全的“电子眼”和“顺风耳”。作为覆盖13.6亿参保群众的全世界最大医疗保障网，医保网络和数据不仅涵盖群众基本信息、健康信息、财产情况等个人隐私信息，更涉及国家生物安全、数据安全，关系社会和谐稳定和每个参保群众的切身利益。只有不断加强网络安全、数据安全，才能有效保护参保群众利益。正基于此，《“十四五”全民医疗保障规划》明确将“建设智慧医保”和“建设安全医保”作为重要发展目标，一体谋划、一体推进。

（三）信息化是提升群众医保获得感的加速器

习近平总书记指出，要运用大数据促进保障和改善民生。医疗保障作为与人民群众息息相关的民生事业，尤其需要发挥信息化作用，不断提升医保便民服务水平。随着全面建成小康社会第一个百年奋斗目标的实现，人民群众对医疗保障的需求正在从“有没有”向“好不好”“优不优”转变，希望享有更加公平可及、便捷高效的医保服务。在新型城镇化背景下，人口跨区域流动、向中心城市聚集成为常态。当前，我国有1.25亿跨省流动人口，每年异地就医超过1亿人次，参保群众对医保业务“跨省通办”需求强烈。医保信息化建设正是有效解决跨省异地就医直接结算需求的答案，真正实现“百姓少跑腿、数据多跑路”。不仅如此，信息化正在并将继续重构社会的生产生活方式，随着生物识别、人工智能、物联网等技术的推广应用，医保领域“放管服”改革正在跑出加速度，必将使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（四）信息化是撬动数字经济发展的强大支点

发展数字经济是把握新一轮科技革命和产业变革新机遇的战略选择。2020年，我国数字经济核心产业增加值占国内生产总值（GDP）比重达到7.8%，数字经济规模连续多年位居世界第二位。近年来，数字经济发展速度之快、辐射范围之广、影响程度之深前所未有，正在成为重组全球要素资源、重塑全球经济结构、改变全球竞争格局的关键力量。医保数据覆盖范围广、迭代速度快、应用价值高，全国统一的医保信息平台建成后，平均日归集医保数据1.7T，是一座宝贵的“金矿”。医保信息化建设通过汇集医保大数据，激发数字经济活力，推进数字产业化和产业数字化，在“互联网+政务服务”、助力基本公共服务均等化、远程医疗、电子健康档案等领域，都将有广阔的发展前景，是撬动数字经济发展的重要支点。

参保人员利用医保电子凭证在自助机上通过扫码就医挂号。/人民视觉

二、高起点高标准推进信息化取得新成效，为支撑医保高质量发展奠定坚实基础

在党中央、国务院的坚强领导下，全国医疗保障系统坚持以人民为中心的发展思想，敢于担当、奋勇拼搏、全力以赴、攻坚克难，推动信息化建设取得重要突破，解决了几代医保人想解决而没有解决的难题，办成了几代医保人想办而没有办成的大事，为支撑医保高质量发展奠定坚实基础。

（一）医保“普通话”全面普及应用

按照“统一规划、统一分类、统一发布、统一管理”的总体要求，建立15项医保信息业务编码标准，健全动态维护机制，扎实推进信息业务编码落地应用。截至2022年4月底，累计发布疾病诊断代码3.3万条、手术操作代码1.3万条、医疗服务项目代码1.4万项、药品代码20万个、医用耗材代码6.1万个（涉及单件产品8万个、规格型号687万条），全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均已通过贯标验收，构筑了全国统一的医保标准库和数据池，医保“普通话”全面普及，彻底结束了数据不互认、信息不共享的历史。

（二）医保信息系统互联互通全面覆盖

按照统一、高效、兼容、便捷、安全的原则，推进全国医保信息平台建设。印发33项技术规范，运用中台技术，以便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”为目标，建设标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目规范建设、功能高效便捷、安全保障有力的医保信息平台。目前，全国统一的医保信息平台已在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团上线应用，涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类共14个子系统，结算平均响应时间约0.8秒，性能平均提升3—5倍。系统有效接入约40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店，覆盖全国13.6亿参保人，日结算约1800万人次，数据实现实时、准实时汇集，彻底结束了系统分割、区域封闭的历史。

（三）网络基础设施和数据安全防护体系基本形成

加强制度建设，先后印发《网络安全和信息化建设管理办法》《数据安全管理办法》《关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》等文件，持续完善网络和数据安全管理体系。夯实硬件基础，加强数据中心基础设施建设与管理，扩容核心业务区云平台资源，优化云平台高可用架构，加强备用链路建设，做好备份和恢复管理。积极加强与相关互联网企业、科研院所交流合作，引入先进安全管理经验和技术，做好安全技术人才培育，开展国产密码算法应用改造和商用密码应用安全性评估。常态化开展数据安全检查，加强网络安全防护演练，指导各地做好网络和数据安全保护，防范医保数据滥用和泄露风险。目前14个子系统全部通过等级保护测评和密码测评。全面实行7×24小时安全值守，成功拦截境内外网络攻击，网络和数据安全防护体系基本形成。

（四）医保数据归集治理应用有序推进

加强数据规范治理，先后发布医疗保障信息平台数据归集技术规范、地方医疗保障信息平台数据迁移转换工作指南等相关文件，适时更新数据库和交换库设计说明书，不断优化数据归集技术方案，完善工作机制。开展数据治理试点，成立专项工作组，建立考核制度，加强沟通协调，推动国家与省联动，每日跟进计划进度，梳理总结工作经验。加快推进各地历史数据上传，做好数据质量监控，持续提升医保数据质量。目前，已累计处理数据库表结构和数据字典变更申请4200多次，更新发布质控标准6200余条，累计归集医保数据超5300亿条，月脏数据率由初期的25%下降到目前的15%。医保大数据逐步应用，形成系列数据分析研究报告，为医保宏观分析和政策制定提供数据支撑。

（五）“互联网+医保”发展取得新突破

持续推进医保电子凭证激活应用，全渠道累计激活超过11.5亿用户，累计结算超过8.7亿笔，就医购药正在从“卡时代”迈进“码时代”。大力推动医保智能服务普及应用，持续优化医保移动支付、异地就医备案、个税大病专项扣除、基本服务查询等模块，目前国家医保服务网厅和App实名用户超过1.7亿个，亲情账户数超过1亿个，31个省（区、市）和新疆生产建设兵团实现国家医保服务网厅单点登录，全面完成2021年政务服务事项“跨省通办”任务。坚持智能创新和传统服务相结合，提供在经办窗口激活医保电子凭证功能，加快App适老化改造，提供亲属代办功能，方便亲人为老年人和儿童代办医保业务，完成有关技术接口开发，方便群众根据需要自主选择使用二维码、身份证、社保卡、人脸识别等多种身份识别介质就医购药，提供微信、支付宝、银行、政务服务应用等190多个渠道的医保电子凭证激活、展码等功能。

在2019中国国际智能产业博览会上，重庆市作为国家医保信息化工作试点地区，向观众展示了未来可期的智慧医保应用场景。/重庆市医保局

三、充分发挥信息化新效能，为医保治理体系和治理能力现代化提供强大动力

随着全国统一的医保信息平台在全国落地应用，信息化建设成果在支撑医保管理决策、推进医保领域改革、提升医保服务水平等方面已经发挥了积极作用，并加速提升医保治理体系和治理能力现代化水平，为医保高质量发展赋能。

（一）基础更坚实

全国各类历史数据、准实时数据和实时数据的归集汇总，为各地医保政策制定、科学决策、应用分析等提供了基础支撑。过去，重复参保、参保不实等问题严重；而今，参保数据实现实时查询比对，从技术上大幅减少了重复参保发生的可能，助力提升全民医保参保质量。通过部门间数据比对共享、建立低收入人口医疗费用监测等举措，纳入监测的低收入人口参保率始终保持在99.9%以上；加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。信息化为提高医疗救助等对象识别能力，巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，发挥了重要作用。在多层次医疗保障体系建设中，依法依规探索推进与商业健康保险信息平台等信息共享，提升商业健康保险、医疗互助、慈善医疗救助等服务水平，促进基本医保与商业健康保险协同发展。特别是在应对新冠肺炎疫情中，依托医保信息平台新冠肺炎统计、新冠病毒疫苗及接种费用统计等相关功能模块，及时汇总有关数据，有力支撑新冠病毒疫苗及接种费用保障，助力构建全民免疫屏障。

（二）管理更科学

医保历来是三分政策、七分管理，守护好群众的救命钱，必须在提升管理上做文章。依托医保信息化建设，对历史政策全面梳理，能及时发现并清理不符合待遇清单要求、不符合医保发展方向的政策规定，促进医保科学管理、精细治理。在基金监管工作中，通过动态采集分析业务数据，可实时筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，促进大数据全方位、全流程、全环节智能监控，助力事前提醒、事中预警、事后审核，提升医保智能监管能力和监管效能，促进基金有效使用。2018年至2021年，全国共检查定点医药机构超过240万家次，处理近115万家次，累计追回医保基金583亿元，其中，智能监管发挥了重要作用。在统筹层级方面，各地医保信息平台部署层级普遍较高，有辽宁、安徽、山东、江苏四个省采用省、市两级部署，有27省（区、市）和新疆生产建设兵团采用省级集中部署，这种顶层设计可有效助力巩固提高基本医疗保险统筹层次，促进基本医疗保险公平统一。

（三）改革更有力

全国统一的医保信息平台建成后，为医保重大改革提供了更有力的支撑。在支付方式改革方面，各地使用统一的医保信息业务编码上传医保结算清单，能及时、准确、全面地传输DRG/DIP付费所需信息，完成了医保支付方式改革关键的一步。通过部署使用支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块，促进建立管用高效的医保支付机制，助力DRG/DIP支付方式改革向纵深发展。在药品和医用耗材集中带量采购方面，使用统一的数据规范和技术标准可以实现医药采购信息接口统一、交互规范、实时同步；贯彻统一的医保信息业务编码可以实现全流程数据留痕，做到“带码招标、带码采购、带码结算”，及时、准确、完整地维护相关信息，实现生产企业和医药产品信息统一认证和动态管理，有助于深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。在价格监测方面，通过信息化工具，可促进全面建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，提升价格异常变动的分析预警应对能力，促进药品和医用耗材价格常态化监管。

（四）服务更便捷

让群众更满意，是医保人不懈的追求和目标。随着信息化水平不断提高，医保服务场景更加丰富。通过业务数据在全国范围的快速流转，已经支撑实现基本医疗保险参保信息变更和关系转移接续、居民医保参保登记、医保定点医疗机构基础信息变更等政务服务事项“跨省通办”。依托全国统一的医保信息平台，所有统筹地区均可通过国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台App实现跨省异地就医线上备案，2021年累计成功办理备案约80万人次。医保信息平台还架起了覆盖全国的医保结算“高速公路”，可在全国范围内实现跨省异地就医直接结算，2021年全国住院费用跨省直接结算440.59万人次，同比增长46.8%。依托国家医保服务网厅和App，加载医保信息查询、药品目录调整申报、医保移动支付等模块，方便群众线上办理医保相关业务，为群众提供“搬到家里的医保服务点”“装在口袋里的医保服务厅”，推动医保服务“掌上办”“网上办”，提高业务办理效率。在新冠肺炎疫情防控中，发挥信息化技术优势，实现医保业务全程网上办理，有效减少人员聚集，确保疫情期间群众医保服务“不断线”。推进医保电子处方流转，实现处方信息在定点医药机构之间流转，群众可根据需要自主选择符合条件的定点医药机构使用电子处方购药，有效解决群众在购药中的急难愁盼问题。

全国医保信息平台已在全国上线应用，系统有效接入约40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店，覆盖全国13.6亿参保人，日结算约1800万人次。/德州市医保局

四、续写信息化发展答卷，更好谱写医保高质量发展新篇章

当前，医保信息化已由建设阶段转向运维阶段，尽管取得了很多成绩，但面对繁重的医保改革任务，面对13.6亿参保群众的新期待，信息化建设必须再接再厉、乘势而上，始终胸怀医保改革发展大局，为谱写医保高质量发展新篇章再立新功。

（一）更加注重运维管理

规范管理是平台安全平稳运行的关键。要以推进医保信息业务编码和医保信息平台应用为契机，逐项梳理医保各项业务内容，研究并优化工作方案，完善工作流程、工作方法、审核标准、目标要求等项目，建立完善的医保信息化管理体系。规范需求审核、网络安全、系统变更、应急处置、配置管理、备份恢复等重点环节运维管理，严格落实工作责任，做到权责分明、流程清晰、处置科学，保证医保系统各项运维工作顺利推进。加强系统集成、协同推进，确保各相关单位都有效参与、高效配合，并与时俱进地根据需要及时优化改进管理规范，推动医保信息化各项运维工作规范有序健康发展。

（二）更加注重安全发展

安全发展是医保高质量发展的应有之义。要牢固树立和践行总体国家安全观，认真落实《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等相关要求，持续完善网络和数据安全管理制度，建立健全网络和数据安全保护体系。完善数据分类分级认定规则，健全相关安全保护策略，加强安全队伍和技术能力建设，重视核心数据和重要数据防护，做好关键信息基础设施保护。以更大力度开展网络和数据安全检查，加强重要数据备份、存储和应用，做好安全风险处置演练，加强重大活动期间安全保障，全面筑牢医保信息化安全屏障，为医保事业行稳致远保驾护航。

（三）更加注重服务效能

信息化是连接医保与群众的重要桥梁，信息化服务的好坏，群众感受最直接、体验最深刻。要持续做好编码动态维护，提升医保信息平台的稳定性和安全性，打好信息化发展基础。加快推广应用医保信息业务编码和医保信息平台，持续优化平台性能，推进信息业务编码和平台在就医购药中的全流程应用，不断增强医保服务能力，提升医保服务效能。发挥医保公共服务子系统作用，以国家医保服务网厅和App为“小切口”，加快推进医保移动支付、电子处方流转等落地应用，提高医保电子凭证实际应用水平，加快形成线上线下相结合、智能服务与传统服务相结合的综合医保服务体系。加强部门间沟通协作，充分发挥协议管理作用，调动定点医药机构积极性，推动医保全量接口改造到位、运行稳定。

（四）更加注重智慧发展

智慧医保既是医保发展的手段，也是医保发展的目标。要加强数据治理，提升数据质量，有效发挥医保信息平台优势，实现医保相关数据的高效采集、存储、清洗和使用，夯实医保智慧发展基础，助力提升医保大数据综合治理能力。依法依规开展数据共享，丰富数据应用场景，挖掘医保数据价值，充分发挥数据这一生产要素作用，不断推进医保数字经济发展。全面建立智能监控制度，提升医保智能监管能力，实现大数据全方位、全流程、全环节智能监控。深化大数据、区块链等技术在宏观决策分析、医疗电子票据等工作中的应用，更好服务医保科学决策和便民服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务，不断完善“互联网+医疗健康”政策体系、服务体系和评价体系。(ZGYB-2022.05)

原标题：坚持人民至上，建设智慧医保 以信息化助力医保高质量发展

作者 | 国家医保局规划财务和法规司

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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